Астма — пероральное и ингаляционное лечение

Солопов В.Н. Астма. Эволюция болезни

Глава 3. Два подхода к лечению — пероральный и ингаляционный

Как уже говорилось выше, у 280 пациентов из 396 обследованных величина ОФВ1 составляла 80% и ниже, и они находились в обострении заболевания, несмотря на то, что 76 из них до начала обследования постоянно получали пероральные и ингаляционные кортикостероиды. Из них была отобрана группа из 127 человек, которая проходила в течение длительного времени восстановительное лечение и находилась под регулярным наблюдением.
Программа лечения состояла из двух этапов. На первом этапе — в периоде выраженного обострения симптомов астмы (с 1-го по 14-й день) все больные получали комплексную терапию, основу которой составляли три группы препаратов: а) бронхорасширяющие средства — беротек или вентолин по 1 ингаляционной дозе 3–4 раза в день через каждые 5–6 ч (по потребности); б) таблетированные стероиды: триамцинолон и в) отхаркивающие средства: бромгексин по 16 мг 3–4 раза в день или 10% микстура с йодистым калием по 5 мл 2 раза в день.
При наличии признаков инфекционного воспаления (помимо астматических симптомов) — влажных хрипов в легких, слизисто-гнойной мокроты, изменений в формуле крови и пр. — дополнительно назначались антибиотики — цефалоспорины по 2 г в сутки в течение 10–12 дней.
На втором этапе — через 14 дней (по окончании периода выраженного обострения) к лечению добавлялись ингаляционные стероиды (беклометазона дипропионат) с последующим уменьшением дозы и отменой триамцинолона.
Так называемые «гормонозависимые» пациенты, получавшие постоянно пероральные стероиды еще до начала лечения, после снижения дозы до минимальной переводились на прием этих препаратов по интермиттирующей схеме через день с последующей их полной отменой и заменой ингаляционными стероидами. Доза кортикостероидных препаратов выбиралась в зависимости от состояния функции внешнего дыхания.

Таблица. Дозы пероральных и ингаляционных стероидов в зависимости
от исходного состояния ФВД

 

ОФВ1 в %
от должных значений
Доза стероидов
в таблетках, мг
Доза стероидов
в аэрозоле, мкг
Выше 60
60-50
49-41
40 и ниже
12
16
20
24
400
600
800
800

 

На втором этапе использовались две схемы лечения:
1) 44 пациента после отмены пероральных стероидов продолжали получать лечение беротеком или вентолином, беклометазоном и пероральными отхаркивающими средствами (бромгексин или микстура с йодистым калием — 1–2 мес.). Ингаляция беклометазона проводилась утром и вечером через 10 мин после беротека. Через 2 мес. от начала лечения доза беклометазона снижалась до 100–400 мкг 2 раза в день.
2) 83 пациента дополнительно получали ингаляционную отхаркивающую терапию с помощью индивидуальных ультразвуковых ингаляторов, производительностью 4 мл/мин и размером частиц аэрозоля не более 5 микрон. Для ингаляционного лечения использовалась собственная оригинальная отхаркивающая щелочная смесь, содержащая 2% бикарбоната натрия, 0,5% цитрата натрия и 0,02% сульфата меди, улучшающая экспекторацию мокроты за счет ее регидратации (Ziment I. Drugs Modifying the Sol-Layer and the Hydration of Mucus; in Braga P.C., Allegra L. (eds.): Drugs in Bronchial Mucology. New York. Raven Press. 1989, p. 293–322), а также изменяющая структуру ее геля в результате взаимодействия ионов меди с дисульфидными и сульфгидрильными структурами, о чем говорилось в предыдущей части книги. Объем раствора составлял 20 мл на одну ингаляцию. Ингаляции проводились 2 раза в день (утром и вечером) по предложенной ранее методике (Солопов В.Н., 1988). Схема ингаляций выглядела следующим образом:

 

а) БЕРОТЕК — 1 инг. доза за 10 мин до ингаляции на УЗИ;
б) ОТХАРКИВАЮЩАЯ СМЕСЬ — 20 мл на ингаляцию;
в) БЕКОТИД — 200–400 мкг после ингаляции на УЗИ.

 

Таким образом, различие между первой и второй схемами лечения заключалось в дополнительном ежедневном назначении ингаляционной отхаркивающей терапии. Число пациентов, получавших лечение по обычной и ингаляционной схемам, и длительность курсового лечения до достижения стойкой ремиссии приведены в таблице.

Таблица. Число пациентов и длительность курсового лечения
до достижения стойкой ремиссии (X±m)

 

Группа больных Обычное лечение
(кол-во человек)
Лечение ингаляциями
(кол-во человек)
Длительность
курса, мес.
4-я
5-я
6-я
7-я
7
21
7
9
21
36
13
13
6,8±0,60*W
5,8±0,39
7,2±0,75*W
5,9±0,75нд

 

*W — p<0,05; 4, 6 и 7 группы по сравнению с 5-й.

Данные таблицы свидетельствуют о том, что для достижения устойчивой ремиссии больным 4-й и 6-й групп (по сравнению с 5-й) понадобилось более длительное лечение.
Таким образом, по обычной схеме лечение получали 44, а по ингаляционной — 83 пациента. Исходные показатели ОФВ1 (X±m) составляли у них соответственно 58,4±1,74 и 62,3±1,56% и достоверно не различались (p>0,05). Однако эти две группы существенно различались по тяжести заболевания: среди пациентов, получавших лечение по обычной схеме, непереносимость НСПП выявлена в 3 случаях (7%), постоянную терапию стероидами до начала лечения получали 8 субъектов (18%). В группе, получавшей лечение по ингаляционной схеме, непереносимость НСПП выявлена в 15 случаях (18%), а постоянную терапию стероидами до начала лечения получали 34 человека (41%). Тем не менее, в обеих группах удалось достичь устойчивой ремиссии заболевания. Под понятием «устойчивая (стойкая) ремиссия» подразумевались следующие результаты проведенного лечения:
а) значимое (более 10% от должных значений) улучшение спирометрических показателей; б) почти полная обратимость частично сохранявшейся бронхиальной обструкции; в) отсутствие абсолютно всех симптомов астмы (кашля, одышки, затрудненного дыхания или удушья) и г) отсутствие потребности в применении бронхорасширяющих аэрозолей. То есть в этом случае был достигнут полный контроль астмы при использовании минимума поддерживающих препаратов. Состояние ФВД и результаты фармакологического тестирования у 127 пациентов всех групп до и после лечения приведены в следующей таблице.

Таблица. Динамика показателей ФВД и результаты фармакологического тестирования
у 127 больных в обострении и ремиссии заболевания (X±m)

 

Показатели ФВД, %
к должным значениям
Исходно в
обострении, %
После курса лечения,
в ремиссии, %
Достоверность
различия
ОФВ1
ReОФВ1 бер
ОБО
60,9±1,19
14,9±0,90
74,2±1,57
77,6±1,53
10,7±0,70
88,3±1,50
p<0,01
p<0,01
p<0,01

 

Как видно из данных этой таблицы, на фоне значительного возрастания ОФВ1 и обратимости бронхиальной обструкции ответ на беротек достоверно снижается, что свидетельствует о минимальной выраженности спазма бронхиальной мускулатуры, чуть превышающего ее физиологический тонус.
Далее проведем сравнительный анализ эффективности ингаляционной и обычной схем лечения в 4, 5, 6 и 7-й группах. Результаты лечения больных 4-й группы (с наибольшими нарушениями экспекторации и отсутствием бронхиального ответа как на беротек, так и на адреналин) по обычной и ингаляционной схемам приведены в таблице.

Таблица. Динамика ФВД и фармакологических тестов у больных 4-й группы
после проведенного лечения (X±m)

 

Период
обследования
Схема
лечения
ОФВ1 исх, % ReОФВ1бер,
%
ReОФВ1адр,
%
МОС25-75
исх, %
ReМОС25-75
бер, %
ReМОС25-75
адр, %
Исходно
до лечения
Обычная 65,7±3,54 6,0±1,36 -0,4±1,20 30,0±3,06 9,0±1,90 -2,3±1,43
Ингаля-
ционная
65,1±2,65нд 5,6±0,85нд -1,4±1,02нд 29,0±2,09нд 8,3±1,16нд 1,4±1,17нд
После курса
лечения
Обычная 73,0±3,75 10,6±2,91 -5,4±4,86 42,6±7,62 15,6±6,19 -11,9±4,01
Ингаля-
ционная
74,0±4,21нд 14,7±1,02нд 0,6±1,19нд 37,9±3,18нд 18,7±1,73нд 1,8±1,05*

 

Как видно из данных этой таблицы, по результатам исходного обследования пациенты не отличались друг от друга. А вот после проведенного курса лечения выявлено достоверное различие в ответе этих пациентов на адреналин. В группе больных, получавших лечение по обычной схеме, исходное отсутствие ответа на адреналин сменилось выраженным отрицательным ответом на ингаляцию этого препарата. У астматиков, получавших ингаляционное лечение, этого не наблюдалось. У всех пациентов — и после обычного, и после ингаляционного курса лечения — появился значимый положительный ответ на беротек, что связано, по-видимому, с очищением бронхиального дерева на фоне назначения отхаркивающих средств внутрь или в ингаляциях.
Иная картина наблюдалась в 5-й и 6-й группах больных. В обеих группах обследованных до и после проведенного лечения достоверных различий между ними по результатам спирометрического исследования и тестам на беротек и адреналин не выявлено. Но и в той, и другой группе выявлено улучшение исходных показателей ФВД после курса проведенного лечения.

Таблица. Динамика ФВД и фармакологических тестов у больных 5-й группы
после проведенного лечения (X±m)

 

Период
обследования
Схема
лечения
ОФВ1 исх, % ReОФВ1бер,
%
ReОФВ1адр,
%
МОС25-75
исх, %
ReМОС25-75
бер, %
ReМОС25-75
адр, %
Исходно
до лечения
Обычная 59,7±2,14 19,7±1,13 1,3±0,93 25,9±1,16 29,4±2,09 2,0±0,99
Ингаля-
ционная
61,1±2,15нд 18,6±1,12нд 0,3±0,65нд 26,7±1,56нд 25,6±1,95нд 0,7±1,07нд
После курса
лечения
Обычная 76,2±3,36 11,0±2,06 1,1±1,31 41,0±3,97 19,5±3,30 -2,2±2,51
Ингаля-
ционная
79,5±2,39нд 12,9±1,13нд 0,6±0,82нд 42,4±2,38нд 23,8±1,97нд 2,5±1,76нд

 

 

Таблица. Динамика ФВД и фармакологических тестов у больных 6-й группы
после проведенного лечения (X±m)

 

Период
обследования
Схема
лечения
ОФВ1 исх, % ReОФВ1бер,
%
ReОФВ1адр,
%
МОС25-75
исх, %
ReМОС25-75
бер, %
ReМОС25-75
адр, %
Исходно
до лечения
Обычная 60,9±3,51 17,3±5,33 10,4±3,03 27,1±3,93 22,8±7,36 22,9±6,93
Ингаля-
ционная
63,6±2,65нд 10,4±3,47нд 10,5±1,58нд 28,6±2,45нд 20,0±3,92нд 18,8±2,27нд
После курса
лечения
Обычная 77,7±10,1 12,7±3,63 4,0±1,52 46,4±9,29 18,1±6,74 13,0±4,92
Ингаля-
ционная
80,8±5,51нд 10,7±2,63нд 2,1±1,20нд 43,3±4,70нд 16,3±4,23нд 5,5±2,56нд

 

Совершенно иной результат наблюдается в 7-й группе больных с исходно выявленным бронхоконстрикторным ответом на ингаляцию адреналина: в группе лиц, получавших лечение по обычной схеме, ингаляция адреналина и после курса проведенного лечения вызывала отрицательный ответ. А вот среди астматиков, получавших лечение по ингаляционной схеме, отрицательный ответ на адреналин уже не наблюдался.

Таблица. Динамика ФВД и фармакологических тестов у больных 7-й группы
после проведенного лечения (X±m)

 

Период
обследования
Схема
лечения
ОФВ1 исх, % ReОФВ1бер,
%
ReОФВ1адр,
%
МОС25-75
исх, %
ReМОС25-75
бер, %
ReМОС25-75
адр, %
Исходно
до лечения
Обычная 57,8±4,23 17,1±3,05 -17,1±1,97 26,4±2,16 24,4±4,23 -23,8±3,09
Ингаля-
ционная
60,0±6,34нд 18,0±4,38нд -18,8±2,91нд 30,0±4,71нд 18,5±5,04нд -18,4±4,16нд
После курса
лечения
Обычная 78,0±6,33 10,6±2,16 -9,4±4,37 44,0±6,58 17,2±2,82 -14,9±6,70
Ингаля-
ционная
79,3±5,72нд 10,1±2,92нд 1,3±2,03* 42,4±5,48нд 15,9±4,16нд 3,6±3,39*

 

Таким образом, несмотря на то, что в группу лечения по ингаляционной схеме вошли более тяжелые по состоянию пациенты, результаты проведенной терапии были не хуже (5-я и 6-я группы), а в некоторых случаях (4-я и 7-я группы) даже лучше, чем при лечении по обычной схеме. В 5-й и 6-й группах нет достоверного различия в результатах лечения между группами по обычной и ингаляционной схемам.
В 4-й группе у всех больных существенно увеличились показатели ФВД и появился значимый ответ (>10% от должных значений) на беротек, который ранее отсутствовал. Однако, как уже было отмечено, у пациентов, получавших лечение по обычной схеме, появилась стимулированная адреналином бронхоконстрикция, величина которой по скоростному показателю МОС25-75 является значимой, т.е. превышает в среднем 10% от должных величин.
В 7-й группе больных также выявлено различие в результатах лечения по обычной и ингаляционной схемам. У получавших лечение по обычной схеме отрицательный ответ на адреналин значительно уменьшился, однако полностью не исчез, в отличие от больных, получавших лечение по ингаляционной схеме.
Исходя из полученных результатов, можно сформулировать следующее определение критериев успешного лечения и достижения ремиссии.

 

Критерии успешного лечения и достижения ремиссии

Если после проведенного курса терапии достигается ремиссия, то результатом ее является значимое улучшение функции внешнего дыхания, повышение обратимости бронхиальной обструкции, уменьшение спазма бронхиальной мускулатуры и отсутствие всех симптомов астмы.

 

Таким образом, приведенные во 2-ой и 3-й главе данные свидетельствуют о том, что прогрессирование бронхиальной обструкции проявляется не только снижением показателей ФВД, но и изменением ответа на фармакологические агенты — беротек и адреналин: последовательным появлением альфа-стимулированной бронходилатации и альфа-стимулированной бронхоконстрикции.
Степень стимулированной адреналином бронхоконстрикции зависит от индивидуальных особенностей субъекта и факторов, усугубляющих течение заболевания, в частности от курения и инфекции. Будучи зависимым от многих факторов, тем не менее, бронхиальный ответ на адреналин отражает естественный процесс эволюции астмы, что и будет показано далее.