Астма. Стандарты диагностики: проблема объективности

Солопов В.Н. Астма. Эволюция болезни

Глава 2. «Стандарты», проблема ранней диагностики и объективности

Первая проблема, рожденная сегодняшней «ревизией основ», заключается еще и в том, что многие из тех, кто дает рекомендации по лечению астмы (все ссылки относятся к докладу «Глобальная стратегия…», который использовался для составления пресловутых «стандартов». — авт.), не используют объективных критериев ранней диагностики болезни. Анализ нескольких тысяч амбулаторных карт и историй болезни показал, что половине больных за 5–10-летний период болезни ни разу (!) не проводилась компьютерная спирометрия, не говоря о многих других лабораторных исследованиях. А если и проводилась, то далеко не регулярно. Но зато в качестве метода раннего выявления и контроля болезни в сегодняшних «стандартах», «рожденных» из консенсуса фигурирует пикфлоуметрия! Что же это за приборы и какова информативность этого метода «диагностики»?

Рис. Одна из моделей пикфлоуметра

Пикфлоуметры по своей конструкции — очень примитивные устройства, поэтому они довольно дешевы — 10–20 US $. Независимо от конкретной модели и фирмы, ее производящей, принцип их действия одинаков. Он заключается в продвижении механического датчика по градуированной шкале под воздействием максимально мощно выдыхаемого изо рта воздушного потока. Называется этот показатель пиковой скоростью выдоха — ПСВ (согласно международным обозначениям, PEF) и выражается в л/мин. Но при этом время выдоха не измеряется! Поэтому, откуда появляются временные показатели, неизвестно.
По этой причине результаты измерений пикфлоуметрами довольно приблизительны и отражают, по сути, функциональные возможности по преодолению воздушного сопротивления верхних отделов дыхательных путей (трахея и крупные бронхи).
То есть по своей информационной ценности показатель ПСВ близок к аналогичному спирографическому показателю ОФВ1 (кстати, являющемуся более объективным и точным). Но существенные изменения ОФВ1 наблюдаются только через несколько лет от начала болезни. Обратимся к данным из предыдущих глав и построим небольшую таблицу.

Таблица. Изменение функции внешнего дыхания (ОФВ1) у астматиков
в зависимости от длительности болезни

 

Средняя величина ОФВ1
в % от нормы
Длительность болезни,
лет
Обратимость нарушений,
%
96
70
52
34
3-5
6-9
10-15
16 и более
100
82
67
55

 

Из таблицы можно увидеть, что в первые годы болезни ОФВ1, как правило, изменяется весьма незначительно. И диагностировать имеющиеся нарушения проходимости бронхов можно только по изменению скоростных показателей кривой «поток-объем» с помощью компьютерного спироанализатора.
Можно сравнить чувствительность показателя ПСВ с другими, например с МОС25-75, равно как и с показателями кривой «поток-объем». Для того, чтобы убедиться в низкой пригодности показателя ПСВ для ранней диагностики астмы, достаточно посмотреть на диаграмму, построенную на основе данных исследования III части книги и измерений ПСВ у больных.

Рис. Чувствительность показателя ПСВ и МОС25-75

Из представленной диаграммы видно, что когда в процессе формирования астмы снижается МОС25-75 (равно как и другие скоростные показатели (если их измерить), ПСВ демонстрирует полное «благополучие».
ТАКИМ ОБРАЗОМ, НА НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ БОЛЕЗНИ ВЫЯВИТЬ КАКИЕ-ЛИБО ОТКЛОНЕНИЯ В ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ С ПОМОЩЬЮ ПИКФЛОУМЕТРА НЕВОЗМОЖНО! И это следует еще раз подчеркнуть, несмотря ни на какие «стандарты». Тем не менее, в последние годы не только в «стандартах», но и брошюрах для больных, и руководствах для врачей это объявляется «принципиальным нововведением», причем даже культивируется миф о возможности ранней диагностики астмы с помощью пикфлоуметрии. По-видимому, авторы подобных идей под понятием «ранняя диагностика» подразумевают констатацию факта — наличие тяжелой болезни с нарушениями функции дыхания.
Но практика показывает, что, несмотря на доступность пикфлоуметров на Западе и опыт их использования в течение нескольких десятков лет, раннее выявление болезни и ее объективный контроль остаются проблемой. Поэтому некоторые зарубежные фирмы начали выпуск индивидуальных спироанализаторов для самостоятельного исследования и контроля функции дыхания. Подобные портативные устройства (размером с обычный пикфлоуметр) сохраняют результаты в памяти и позволяют создать архив базы данных в персональном компьютере для врача. И в отличие от примитивного пикфлоуметра, они позволяют определить около десятка функциональных параметров! В ряду производителей подобных устройств можно назвать итальянскую фирму «Cosmed», английскую «Vitalograph» и др. К сожалению, цена на подобные приборы пока высока.
Как уже не раз повторялось, все проявления астмы — кашель, одышка, приступы затрудненного дыхания или удушья — связаны с нарушением проходимости бронхов. Поэтому, независимо от формы болезни или вызвавшей ее причины, главное, что нужно сделать для определения тяжести заболевания, — оценить состояние функции внешнего дыхания и в первую очередь определить показатели, отражающие состояние проходимости бронхов.
Вместо этого «стандарты» и «Глобальная стратегия…» предлагают другие критерии тяжести астмы: тяжелая астма — постоянные симптомы (болезни. — авт.), средней тяжести астма — ежедневные симптомы (болезни. — авт.). В чем различие — врач должен догадаться сам! Или, например, еще один «критерий»: тяжелая астма — частые ночные симптомы, а средней тяжести астма — ночные симптомы возникают бо-лее (!) 1 раза в неделю, например, с понедельника по пятницу, но в течение всей ночи. А если в субботу астма «отдыхала», то она уже не тяжелая? Есть в этом докладе и некоторые нелепости (с. 634): оказывается, при астме могут иметь место и «короткие обострения заболевания (от нескольких часов…)» (!?). И это при том, что астма признается «хроническим воспалительным заболеванием» (с. 626). По-видимому, составители «стандартов» так же, как и авторы доклада «Глобальная стратегия…», не совсем ясно себе представляют, что даже острый воспалительный процесс не может разрешиться за несколько часов (не говоря, тем более, об обострении хронического воспаления), ведь даже обычная царапина заживает несколько дней.
По-видимому, это результат «скороспелости» и доклада «Глобальная стратегия…», и «стандартов», поспешно объявленных «руководствами к действию». ИХ АВТОРАМ ПРИДЕТСЯ ЕЩЕ МНОГО ПОТРУДИТЬСЯ, ЧТОБЫ ОДНОЗНАЧНО ОПРЕДЕЛИТЬ ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ. Попытки к этому есть — рекомендуется в ряде случаев ориентироваться на результаты спирометрии, в частности на величину ОФВ1.
Но опять же и в докладе «Глобальная стратегия…» (с. 634), и основанных на нем «стандартах» (текст их, кстати, приведен в 6-й главе этой части книги), все представляется довольно просто: ОФВ1 меньше 60% от нормы и его колебания в течение суток превышают 30% — тяжелая астма, ОФВ1 = 60–80% от нормы и его колебания выше 30% — средней тяжести астма. Но ведь возможна и такая ситуация (кстати, об этом говорилось выше): в случае «тяжелой» астмы показатель ОФВ1 после ингаляции бронхорасширяющего аэрозоля полностью восстанавливается до 90–100%, а в случае «средней тяжести» астмы остается прежним и не превышает 61%! Так где же астма тяжелее: в случае обратимой или необратимой обструкции? Естественно, и «Глобальная стратегия…», и «стандарты (протоколы)» об этом умалчивают.
Как показано в предыдущих частях и главах книги, абсолютные количественные значения спирометрических показателей не всегда отражают тяжесть бронхиальной обструкции: при ОФВ1 меньше 60% от нормы (в «стандартах» — это критерий тяжелой астмы) нарушения бронхиальной проходимости в одном случае могут быть полностью обратимы ингаляцией бронхорасширяющего аэрозоля, а в другом — нет. Ну а в чем заключается различие, станет понятно любому, кто по предложенной выше формуле рассчитает обратимость бронхиальной обструкции (ОБО).
Нет смысла анализировать дальше несуразности этих документов в определении критериев тяжести болезни, а лучше подвести итог: «ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ…», «СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ)» ПО ЛЕЧЕНИЮ АСТМЫ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ НЕ МОГУТ ОДНОЗНАЧНО ОПРЕДЕЛИТЬ ОБЪЕКТИВНЫЕ (ТО ЕСТЬ НЕ ЗАВИСЯЩИЕ ОТ ТРАКТОВКИ ВРАЧА) КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ БОЛЕЗНИ.
Но и после выхода в свет докладов, «стандартов», всех рекламируемых «национальных» программ по лечению астмы и прочих документов ничего в реальной жизни не изменилось: многим астматикам вообще никогда не проводится исследование функции внешнего дыхания с объективной оценкой тяжести болезни.
Несмотря на то, что компьютерная спирометрия с фармакологическими тестами стала более доступной для здравоохранения, она требует специально обученного персонала, и ее проведение занимает достаточно много времени. Поэтому врачам в вышеупомянутом докладе и «стандартах» предлагают другой выход: проводить больным контроль обычными пикфлоуметрами, об информативности измерений которых можно образно сказать: «еще жив или уже нет».
Ну а если слепо следовать этим рекомендациям — не оценивая степень имеющихся нарушений ФВД (и в первую очередь показателей кривой «поток-объем») с помощью компьютерной спирометрии, назначать лечение только на основании пикфлоуметрии, то кажущееся благополучие получаемых результатов измерения ПСВ (по причине низкой чувствительности этого показателя) может маскировать прогрессирование воспалительного процесса и бронхиальной обструкции со всеми вытекающими отсюда последствиями.