Астма и спирометрический контроль

Солопов В.Н. Астма. Как вернуть здоровье

Глава 1. Главное правило в лечении — регулярный спирометрический контроль

Как, наверное, уже поняли все, проявления астмы — кашель, одышка, приступы затрудненного дыхания или удушья — связаны с нарушением проходимости бронхов. Поэтому, независимо от формы болезни или вызвавшей ее причины, главное, что нужно сделать — оценить состояние функции внешнего дыхания, и в первую очередь определить показатели, отражающие состояние проходимости бронхов (об этом я рассказывал в главе, касающейся компьютерной спирометрии). Многие врачи, наоборот, стремятся выявить вначале причину астмы, поскольку и до настоящего времени бытует мнение: устраняя причину заболевания, устраняешь непосредственно болезнь.
В дискуссиях с некоторыми из своих оппонентов ответ на этот вопрос я сформулировал очень просто: «Уважаемые коллеги, согласитесь, что абсолютно бессмысленно ликвидировать Министерство путей сообщения после того, как вам поездом отрезало обе ноги! Начинать нужно с протезирования, под которым в случае астмы я подразумеваю устранение нарушений бронхиальной проходимости».
Поэтому наше первое и главное правило перед тем, как начать свою работу, — оценить тяжесть нарушений, сформировавшихся в процессе развития болезни. В случае астмы это степень нарушения проходимости дыхательных путей и возможность их обратимости.
В докладе «Глобальная стратегия…» (с. 634) все представляется довольно просто: ОФВ1 меньше 60% от нормы и его колебания в течение суток превышают 30% — тяжелая астма, ОФВ1 = 60–80% от нормы и его колебания выше 30% — средней тяжести астма. Но ведь возможна и такая ситуация (я, кстати, об этом говорил): в случае «тяжелой» астмы показатель ОФВ1 после ингаляции бронхорасширяющего аэрозоля полностью восстанавливается до 90–100%, а в случае «средней тяжести» астмы остается прежним и не превышает 61%! Так где же астма тяжелее: в случае обратимой или необратимой обструкции? Естественно, «Глобальная стратегия…» об этом умалчивает. Правда, при этом предлагается другой критерий тяжести астмы: тяжелая астма — постоянные симптомы (болезни), средней тяжести астма — ежедневные симптомы (болезни). В чем различие — догадайся сам! Или, например, еще один «критерий»: тяжелая астма — частые ночные симптомы, а средней тяжести астма — ночные симптомы возникают более (!) 1 раза в неделю, например, с понедельника по пятницу, но в течение всей ночи. А если в субботу астма «отдыхала», то она уже не тяжелая? Я не буду дальше анализировать несуразности этого доклада в определении тяжести болезни, а подведу итог: «Глобальная стратегия…» сегодняшнего дня не может однозначно определить ОБЪЕКТИВНЫЕ (то есть не зависящие от трактовки врача) критерии тяжести болезни.
Но и после выхода в свет этого доклада и всех основанных на нем «национальных» программ, ничего в реальной жизни не изменилось: многим астматикам вообще никогда не проводится исследование функции внешнего дыхания, а если и проводится, то редко принимается во внимание лечащим больного врачом. Листая толстые, как «Война и мир», амбулаторные карты больных астмой, нередко можно увидеть подклеенные в них десятки кардиограмм, анализов крови и мочи, биохимических исследований, выполненных без всякого на то повода. И в то же время в амбулаторных картах большинства больных практически невозможно найти указаний на проведение компьютерной спирометрии, не говоря уже о наличии специальных фармакологических тестов.
Компьютерная спирометрия с фармакологическими тестами, стала более доступной для здравоохранения, но требует специально обученного персонала, и ее проведение занимает достаточно много времени. Поэтому врачам в вышеупомянутом докладе предлагают другой выход: проводить больным контроль обычными пикфлоуметрами, информативность измерений которых, как я говорил, находится на уровне оценки «еще жив или уже нет».
К счастью, в последние годы у некоторых специалистов начинает окончательно складываться убеждение, что компьютерную спирометрию с фармакологическими тестами больным астмой необходимо проводить так же регулярно и педантично, как больным с заболеваниями сердца проводится электрокардиографическое обследование.
Ну а в нашей системе «Астма-сервис» это обязательное исследование. Поэтому первое, с чего мы начинаем лечение астматика, — это объективно оцениваем нарушения, сформировавшиеся в бронхиальном дереве. Вначале мы определяем степень нарушения проходимости дыхательных путей, а затем, ингалируя последовательно различные фармакологические вещества, устанавливаем соотношение между компонентами бронхиальной обструкции: спазмом, воспалительным отеком слизистой бронхов и обтурацией их слизью. Как это сделать, попытаюсь рассказать читателям-врачам.
Как уже говорилось, спирометрическое исследование с препаратами, оказывающими бронхорасширяющее действие, например беротеком, позволяет оценить только степень спазма бронхиальной мускулатуры. Как же количественно оценить выраженность воспалительного отека слизистой? Совершенно очевидно, что для этого необходимо провести спирометрическое тестирование с лекарственным препаратом, снимающим не только спазм, но и воспалительный отек. С этой целью можно использовать адреналин, обладающий как бронхорасширяющим, так и противоотечным действием.
Идея такой схемы фармакологического спирометрического тестирования заключается в том, чтобы, оценив вначале степень спазма бронхиальной мускулатуры и связав все бета-2-рецепторы максимальной (высшей) дозой беротека, определить затем выраженность воспалительного отека, который снимается адреналином, стимулирующим альфа-рецепторы микрососудов слизистой. Именно такая последовательность тестирования дает возможность избирательно оценить противоотечное действие адреналина. Конечный результат исследования ФВД в процентах от должных величин и определяет обратимость бронхиальной обструкции, которая рассчитывается уже по другой формуле:

ОБО = ОФВ1исх + <> ОФВ1бер + <> ОФВ1адр

где: ОФВ1исх — объем форсированного выдоха за первую сек в % от должных величин; <> ОФВ1бер — изменение ОФВ1 на беротек в % от должных величин; <> ОФВ1адр — изменение ОФВ1 на адреналин в % от должных величин.
Но если вы вспомните, последовательная ингаляция беротека и адреналина может приводить в определенных ситуациях к появлению неожиданного затруднения дыхания или даже приступу удушья. Поэтому в дальнейшем была разработана схема обследования с применением более «мягких» — селективных противоотечных препаратов — нафтизина или галазолина. Их альфа-стимулирующий эффект при ингаляции в максимальных дозах также может проявиться снижением спирометрических показателей и появлением затрудненного дыхания или приступа удушья. Однако этого можно избежать, если знать все тонкости проведения обследования по данной схеме (защищенной авторским свидетельством № 1692550 от 22. 07.1991 г., автор В.Н. Солопов) и определенный секрет — ноу-хау. Поэтому если вы не знаете всех нюансов моего метода обследования (и тем более не имеете лицензии на его использование), я не советую вам его проводить, поскольку вы можете нанести вред пациенту. Ну а всем желающим могу предложить обучение и лицензию на использование этого и других своих изобретений. После спирометрического обследования и фармакологического тестирования можно выделить несколько вариантов бронхиальной обструкции:

  1. ОБТУРАЦИОННЫЙ — нет достоверного ответа на бронхорасширяющий и противоотечный препарат (бронхиальное дерево, скорее всего, забито слизью).
    2. БРОНХОСПАСТИЧЕСКИЙ — есть ответ только на бронхорасширяющий препарат, а значит, нарушение проходимости бронхов связано преимущественно со спазмом.
    3. ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ОТЕЧНЫЙ — выявляется достоверный ответ и на бронхорасширяющий, и на противоотечный препараты, а это свидетельствует об активности воспалительного процесса, следствием которого является спазм.
    4. АЛЬФА-БРОНХОКОНСТРИКТОРНЫЙ — положительное бронхорасширяющее действие сменяется отрицательным после ингаляции противоотечного препарата. Это означает, что снятие выраженного воспалительного отека в бронхах и следующее за этим продвижение слизи вверх приводит к обтурации периферических бронхиальных ветвей (подробно механизм этого явления описан в моей книге «Эволюция астмы…».
    Вот сколько информации можно получить о процессах, происходящих в бронхиальном дереве у каждого конкретного астматика, используя целенаправленное и грамотное фармакологическое тестирование с помощью компьютерного спироанализатора. И это не весь перечень тестов, которые мы выполняем при необходимости. И только проведя полное спирометрическое исследование со всеми необходимыми тестами, мы тщательно анализируем результаты иммунологического, аллергологического, бактериологического и других исследований, а также информацию об особенностях жизни и болезни пациента. В главе, посвященной диагностике бронхиальной астмы, я рассказал о том, что мы проводим это с помощью специальной компьютерной программы «Диагноз. Бронхиальная астма», разработанной мной с помощью программистов. Есть у нас, естественно, и свои секреты (ноу-хау), касающиеся проведения исследований и компьютерного анализа полученных данных, но по понятным причинам я о них рассказать не могу.
    А после компьютерного анализа всех возможных вариантов развития событий мы начинаем первый этап лечения. И главный его принцип заключается в следующем: НЕЗАВИСИМО ОТ ФОРМЫ, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ПРИЧИНЫ, ВЫЗВАВШЕЙ ЕГО, ВНАЧАЛЕ НЕОБХОДИМО ВОССТАНОВИТЬ И ПОДДЕРЖИВАТЬ НА НОРМАЛЬНОМ УРОВНЕ ПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ УСТРАНИТЬ СИМПТОМЫ АСТМЫ: КАШЕЛЬ, ОДЫШКУ, ЗАТРУДНЕНИЯ ДЫХАНИЯ И ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ.